Minimalinvasive Onkologische Chirurgie

Die operative Behandlung von Tumorerkrankungen erfolgt bei uns noch dem Prinzip der radikalen Entfernung des Tumors en-bloc mit den dazugehörigen Gewebekomponenten unter gleichzeitig maximaler Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung aller Körperfunktion. Trotz der notwendigen Radikalität die wir benötigen, um die beste Chance für eine Heilung der Tumorerkrankung erreichen zu können, versuchen wir, dieses Ziel mit der geringsten Belastung für den Körper zu erreichen. Bei der minimalinvasiven onkologischen Chirurgie geht es nicht um die hiermit auch verbundene bessere Kosmetik. Denn eine weniger invasive Operation führt zu einer geringeren Schwächung des Körpers. Hierdurch werden das Immunsystem und damit auch die körpereigene Tumorabwehr besser erhalten. Auch hat ein schnelleres Wiedererlangen der normalen Körperfunktion und Fitness einen Vorteil bei Tumorerkrankungen, die sowohl operativ als auch medikamentös behandelt werden müssen. Die medikamentöse Therapie kann früher nach der Operation beginnen, was sie effektiver macht und die Gesamtbehandlungsdauer verkürzt.

Zum Erreichen dieser Ziele nutzen wir modernste Operationstechniken, arbeiten mit hochauflösenden Kameras und Bildschirmen, nutzen modernste Bildgebung zur Darstellung der zu operierenden Regionen und bei bestimmten Eingriffen auch OP-Roboter, die eine hochpräzise Präparation einer optischen Darstellung erlauben, die weit über der des Auges bei offenen Operationen liegt.

• Die operative Behandlung von Tumoren des Magens (Magenkarzinom) sowie der Übergang der Speiseröhre in den Magen (Tumoren des gastroösophagealen Überganges, AEG-Tumoren)
• Die operative Behandlung von Tumoren der Speiseröhre (Ösophaguskarzinom)
• Operative Behandlung von Tumormanifestationen der Milz
• Die operative Behandlung von Dickdarmtumoren (Kolon-Karzinom)
• Die operative Behandlung von Enddarmtumoren (Rektumkarzinom)
• Die operative Behandlung von Tumoren der Nebenniere¹
• Die operative Behandlung von Tumoren der Leber²
• Die operative Behandlung von Tumoren der Bauchspeicheldrüse²
• Die Behandlung von Tumormanifestationen im Bauchfell (Peritonealkarzinose)
• Die chirurgische Therapie erblicher Tumorerkrankungen (Lynch-Syndrom, HNPCC, Familiärer adenomatöse Polyposis)
• Die chirurgische Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)

1 Operationen werden durch die Kollegen der Sektion für Endokrine Chirurgie vorgenommen

2 Minimalinvasive Operationen nur in ausgewählten Fällen

Die Speiseröhre stellt eine röhrenförmige Verbindung zwischen Schlund und Magen dar, die die Passage von Nahrung und Flüssigkeit durch den Brust- in den Bauchraum gewährleistet. Durch eine aktive Kontraktion der Speiseröhre kann die Nahrung auch gegen die Schwerkraft in den Magen befördert werden. Zum Schlund und zum Magen ist die Speiseröhre durch ein Verschlusssystem („Schließmuskel“) verbunden. Diese gewährleistet unter anderem, dass der saure Mageninhalt beim Gesunden nicht in die Speiseröhre zurückfließen kann.

Bösartige Neubildungen der Speiseröhre entstehen in den meisten Fällen entweder als Folge einer langjährig bestehenden Säureexposition oder aufgrund anderer schädigender Einflüsse wie Alkohol, insbesondere hochprozentige Getränke und/oder Nikotinkonsum. Auch Verätzungen der Speiseröhre erhöhen das Risiko für das Auftreten einer Tumorerkrankung.

Das Leitsymptom ist die Schluckstörung, die wir fachsprachlich als „Dysphagie“ bezeichnen. Andere Symptome wie Sodbrennen, das Aufstoßen von zuvor bereits verschluckten Nahrungsbestandeilten (Regurgitation) und ein Druckgefühl hinter dem Brustbein können ebenfalls auf Erkrankungen der Speiseröhre hindeuten, wobei das Sodbrennen typischerweise auf einen Rückfluss von Säure aus dem Magen in die Speiseröhre hindeutet.

Eine Magenspiegelung, die eine Untersuchung von Speiseröhre (Ösophagus), Magen und Zwölffingerdarm beinhaltet und die wir fachsprachlich als Ösophagogastroduodenoskopie (kurz ÖGD) bezeichnen, ist die wichtigste Untersuchung zur Abklärung von Schluckstörungen. Untersuchungen zur Speiseröhrenfunktion wie Manometrie, pH-Metrie oder auch Durchleuchtungsuntersuchungen werden zur Abklärung funktioneller Erkrankungen – aber in Ausnahmefällen auch bei bösartigen Erkrankungen – eingesetzt.

Eine Magenspiegelung, die eine Untersuchung von Speiseröhre (Ösophagus), Magen und Zwölffingerdarm beinhaltet und die wir fachsprachlich als Ösophagogastroduodenoskopie (kurz ÖGD) bezeichnen, ist die wichtigste Untersuchung zur Abklärung von Schluckstörungen. Untersuchungen zur Speiseröhrenfunktion wie Manometrie, pH-Metrie oder auch Durchleuchtungsuntersuchungen werden zur Abklärung funktioneller Erkrankungen – aber in Ausnahmefällen auch bei bösartigen Erkrankungen – eingesetzt.

Wird bei der Magenspiegelung ein Tumor gefunden, so wird eine Gewebeprobe entnommen, um zu klären, um welche Art von Speiseröhrentumor es sich handelt. Zur Abklärung der Größe beziehungsweise des Stadiums der Tumorerkrankung wird zudem eine Ultraschalluntersuchung der Speiseröhre (sogenannte Endosonographie) und eine Computertomographie (CT) veranlasst. Bei Vorliegen von Begleiterkrankungen müssen zudem häufig noch Untersuchungen zur Herz-, Lungen- und Gefäßsituation durchgeführt werden, um diese, soweit möglich, vor der Operation zu optimieren, um letztlich auch das Risiko einer Operation abschätzen zu können.

Im interdisziplinären Tumorboard wird unter Hinzuziehung aller an der Therapie von Tumorerkrankungen der Speiseröhre beteiligten Kollegen besprochen, ob die Tumorerkrankung primär operiert oder besser zunächst durch eine Chemotherapie (neoadjuvante Chemotherapie) oder Strahlen-/Chemotherapie (neoadjuvante Radiochemotherapie) behandelt werden soll.

Unmittelbare OP-Vorbereitung

Eine optimale Vorbereitung zur Operation trägt entscheidend zu einem erfolgreichen, komplikationsfreien Verlauf bei. Liegt beispielsweise eine durch länger bestehende Schluckstörungen bedingte Mangelernährung vor, versuchen wir die Ernährungssituation vor der Operation zu optimieren. Bei eingeschränkter Lungenfunktion kann durch eine entsprechende Physiotherapie auch diese optimiert werden. Unmittelbar vor der Operation führen wir zudem noch in Kurznarkose eine Magenspieglung mit Dehnung des Magenpförtners durch, um das Risiko von Entleerungsstörungen des für den Speiseröhrenersatz umgeformten Magens zu minimieren.

Minimalinvasive Operation

Für die Mehrzahl der Speiseröhrentumore ist eine operative Entfernung des meist im Brustraum befindlichen tumortragenden Abschnittes der Speiseröhre mitsamt den umliegenden Lymphknoten notwendig. Als Ersatz für den entfernten Speiseröhrenanteil wird ein schlauchförmig umgewandelter Magenanteil in den Brustraum gebracht und hier mit dem Speiseröhrenstumpf verbunden.

Über viele Jahre war für diesen Eingriff eine weite Eröffnung des Bauchraums und eine Eröffnung des Brustraums notwendig, was nicht selten zu Problemen im postoperativen Verlauf – vor allem von Seiten der Lunge – geführt hat, da die Atmung nach offen chirurgischen Eingriffen oft schmerzbedingt eingeschränkt ist. Deshalb führen wir den Eingriff heute sowohl im Bauch- als auch im Brustraum in minimalinvasiver Technik durch, das heißt, dass weder im Bauch- noch im Brustraum ein größerer Schnitt erfolgen muss. Dabei wird die gesamte Präparation über Minilöcher von nur gut einem Zentimeter vorgenommen. Das Tumorpräparat wird dann über einen nur wenige Zentimeter-messenden Minischnitt zwischen den Rippen geborgen, der kaum Schmerzen verursacht. Die Präparation nehmen wir in vielen Fällen unter Verwendung des daVinci-Roboter-Systems durch, welches im engen Raum zwischen Wirbelsäule auf der einen und Luftröhre und Bronchien auf der anderen Seite eine sehr präzise Präparation unter hervorragender Sicht ermöglicht.

Die Anwendung der minimalinvasiven Operationstechnik hat in den vergangenen Jahren zu einer überzeugenden Reduktion des Risikos der Operation geführt. Bei zudem noch mit der neuen Technik verbundenen schnelleren Erholung, geringeren Schmerzsymptomatik und besseren Kosmetik haben wir die totale minimalinvasive Operation von Speiseröhrentumoren (minimalinvasive Ösophagektomie oder minimalinvasive Ivor Lewis-Operation) als Standard in unserer Klinik eingeführt.

Bösartige Dickdarmtumoren, die im Enddarm lokalisiert sind bezeichnet man als Mastdarmkrebs oder Rektumkarzinom. Das Rektumkarzinom ist häufig und macht mindestens ein Drittel aller im Dickdarm lokalisierten Tumoren aus, die wiederum an zweiter Stelle in der Häufigkeitsstatistik bösartiger Erkrankungen in Deutschland stehen. Der Enddarm ist ein spezialisierter Teil des Dickdarms, der vor allen Dingen die Aufgabe eines Kontinenzorgans übernimmt. Das heißt, dass der Enddarm neben dem Afterschließmuskel das wesentliche Organ für das Stuhlhalten und das kontrollierte Entleeren des Darms darstellt.

Die Behandlung des Rektumkarzinoms ist technisch anspruchsvoll. Der Enddarm ist im Becken unmittelbar von anderen Organen, Nerven und Blutgefäßen umgeben, die bei einer Operation unbedingt geschont werden müssen, um alle wichtigen Funktionen wie Blasenfunktion, Sexualfunktion und natürlich Stuhlhaltefunktion (Kontinenz) aufrecht zu erhalten. Trotz der Nähe zum Afterschließmuskel wird in unserer Klinik in ca. 90% aller behandelten Fälle eine Kontinenz-erhaltende (Schließmuskel-erhaltende) Operation durchgeführt. Eine Entfernung des Enddarms mit dem Afterschließmuskel und die Anlage eines dauerhaften künstlichen Darmausganges ist eigentlich nur noch bei unmittelbarem Befall des Schließmuskels durch den Tumor notwendig oder wird in seltenen Fällen durchgeführt, wenn der Schließmuskel funktionslos oder erheblich funktionsgestört ist und eine Schließmuskel-erhaltende Operation zu einer schweren Stuhlinkontinenz führen würde.

In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich das Wissen um die Behandlung des Rektumkarzinoms erheblich vermehrt und eine Vielzahl neuer Behandlungstechniken hat dazu geführt, dass die Heilungschancen sich erheblich verbessert haben und mittlerweile vielleicht sogar besser ist, als bei Tumoren im höher gelegenen Dickdarm.

Interdisziplinäres Gesamtkonzept

Auch wenn frühe Enddarmtumoren oft durch eine alleinige Operation geheilt werden können, sind an der Behandlung aller etwas weiter fortgeschrittenen Rektumkarzinome verschiedene Fachdisziplinen beteiligt. Neben der Chirurgie sind dies vor allem die auf die medikamentöse Tumortherapie spezialisierte Onkologen sowie die Strahlentherapeuten. Eine Reihe von Studien hat Hinweise darauf erbracht, dass bei Tumoren, die die Darmwand überschreiten oder die bereits Lymphknotenabsiedlungen gemacht haben, eine Kombination aus Strahlentherapie, Chemotherapie und Operation die beste Heilungschance bietet. Dabei hat sich gezeigt, dass bei einer solchen Kombinationsbehandlung die Anwendung einer Strahlen- und Chemotherapie vor einer Operation effektiver und zugleich besser verträglich ist, als die Anwendung nach der Operation. Da Strahlen- und Chemotherapie aber auch gewisse Nebenwirkungen haben und auch die Funktion der Beckenorgane nachteilig beeinflussen kann, wird durch eine eingehende Untersuchung des Tumors durch Ultraschall, Computertomographie und Kernspintomographie vor Beginn der Behandlung versucht, das Tumorstadium exakt festzulegen um nur solche Tumoren mit einer Kombinationsbehandlung anzugehen, bei denen auch wirklich eine entsprechende Notwendigkeit besteht. Wir bezeichnen dies als „Staging“. Nach dem Staging wird das individuelle Behandlungskonzept für jeden Patienten im interdisziplinären Tumorboard festgelegt.

Minimalinvasive Operation

Die Operationen eines Enddarmtumors werden in unserer Klinik nahezu ausschließlich in minimal-invasiver Technik („Knopflochtechnik“) durchgeführt. Aktuelle Studien belegenen nicht nur die Gleichwertigkeit der minimal-invasiven gegenüber der offen Chirurgie, sondern deuten bei fortgeschrit­tenen Tumorstadien sogar auf bessere Langzeitergebnisse nach minimal-invasiver Operation hin (1). Zudem ist die Erholung nach einem minimal-invasiven Eingriff besser.

In der Regel werden Enddarmtumore über vier Minischnitte von etwa einem Zentimeter durchgeführt. In besonderen Fällen kann auf Wunsch auch einer Operation über nur einen minimal-invasiven Zugang durch den Nabel erfolgen. Wir bezeichnen diese Operationstechnik als „Single Port Laparoskopie“ oder kurz SILS. Unsere eigenen Untersuchungen zeigen eine zwar onkologisch adäquate Operation (2, 3), konnten jedoch keinen eindeutigen Vorteil dieser minimal-invasiven Technik zeigen (4). Zunehmend setzen wir für die Operation von Enddarmtumoren auch den OP-Roboter (DaVinci-System, s.u.) ein.

Erhalt der Schließmuskelfunktion

Der Erhalt der Stuhlkontinenz setzt voraus, dass der Afterschließmuskel selber nicht tumorinfiltriert ist. Eine tumorgerechte Operation eines Enddarmtumors (Rektumkarzinoms) setzt in der Mehrzahl der Fälle eine komplette Entfernung des Enddarms (nicht des Schließmuskels) mit samt seinen Blut- und Lymphgefäßen voraus. Wir bezeichnen diese Operation als „totale mesorektale Exzision“ oder abgekürzt als TME. Da zumindest ein 1 cm breites tumorfreies Darmsegment unterhalb des Tumors mit entfernt werden muss und viele Tumoren bereits sehr Schließmuskel-nah lokalisiert sind, kann es sein, dass zum Erhalt der Darmfunktion zumindest Teile des Afterschließmuskels mit entfernt werden müssen. Wir sprechen von einer intersphinkteren Resektion. Die Durchführung solcher Eingriffe setzt Erfahrung mit besonderen operativen Techniken voraus, insbesondere die Herstellung einer Nahtverbindung direkt zwischen Darm und Schließmuskel „von untern“, also durch den Schließmuskel. Wir sprechen von einer „peranalen Anastomose“ mit der wir uns seit vielen Jahren beschäftigen (5-8). Bei sehr tiefen, großem Tumoren kann die Chance auf einen Schließmuskelerhalt vermutlich durch eine Kombination aus einer Präparation von bauchseitig und durch den Schließmuskel bessert werden. Wir sprechen von transanaler TME (TaTME,  s.u.) (9-11). Zusammen mit der roboter-assistierten TME hat sich heute die Chance auf einen schließmuskelerhaltenden Eingriff deutlich verbessert und liegt in unseren Händen bei deutlich über 80%.

Ersatzenddarm (Reservoir)

Eine schließmuskelerhaltende Totalentfernung des Enddarms (TME) führt häufig zu erheblichen Änderungen der Stuhlgewohnheiten. Insbesondere beklagen viele Patienten über eine erhöhte Stuhlfrequenz, Inkontinenzsymptome und dringlichen Stuhldrang. Letzteres bedeutet, dass bei Einsetzen des Gefühls den Darm entleeren zu müssen dem Betroffenen nur wenig Zeit bleibt, eine Toilette zu erreichen. Ursache ist die Entfernung des spezialisierten Enddarms und Ersatz durch ein nicht auf das Stuhlhalten spezialisierten Darmsegmentes meist durch eine direkte End-zu End-Nahtverbindung. Wir haben uns in den letzten 20 Jahren intensiv mit den Möglichkeiten zur Verbesserung dieser Funktion durch verschiedene Konstruktionen eines Ersatzenddarms beschäftigt (7, 12, 13). Dabei hat sich der Colon-J-Pouch als gute Methode gezeigt. Hierbei wird ein kleines Reservoir gebildet, welches die Stuhlfrequenz senkt und die Stuhlhaltefähigkeit verbessert. Auch eine Seit-zu-End-Verbindung ist besser als die Rekonstruktion durch eine End-zu-End-Verbindung. In seltenen Fällen können auch andere Rekonstruktionsformen sinnvoll sein, wie die ileocoecale Interposition (14).

Transanale Operationen (TAMIS, taTME (Hybrid-TAMIS-TME))

Bei frühen bösartigen Enddarmtumoren (Rektumkarzinomen) ist eine alleinige lokale Entfernung des Tumors möglich. Dies gilt für Tumore kleiner als 3 Zentimeter, die nicht die Muskelschicht der Darmwand erreicht haben und die mikroskopisch keine Zeichen besonderer Bösartigkeit aufweisen. Das Risiko bereits bestehender Lymphknotenabsiedlungen ist bei diesen Tumoren ausgesprochen gering. Es reicht jedoch nicht, den Tumor aus der Darmwand herauszuschälen. Vielmehr ist eine komplette Entfernung der Darmwand im Bereich des Tumors mit einem 1cm breiten Sicherheitsabstand notwendig. Am Sichersten ist die Durchführung solcher Operationen unter videoendoskopischer Sicht und damit mit Lupenvergrößerung. Wir bezeichnen diese Eingriffe als Transanale Minimalinvasive oder kurz TAMIS-Operationen. Die Operationen sind zwar technisch aufwendig, aber für den Patienten sehr wenig belastend.

Auch eine Totalentfernung des Enddarms mit den dazu gehörigen Blut- und Lymphgefäßen (= totale mesorektale Exzision kurz TME) kann von unten, durch den Schließmuskel erfolgen. Wir bezeichnen das Vorgehen als transanale TME (taTME). Auch wenn potentiell der gesamte Eingriff von unten durchführbar sein kann, wird er immer mit einer minimalinvasiven Operation von bauchseitig kombiniert, so dass der Eingriff früher auch als „Hybrid-TAMIS-TME“ geführt wurde. Das Ziel des kombinierten Vorgehens von bauchseitig (transabdominal) und durch den Schließmuskel (transanal) liegt nicht in einer Verbesserung der Kosmetik sondern  vielmehr in der sichereren Entfernung des Tumors und den besseren Möglichkeiten der Schonung der für den Erhalt der Blasen, Sexual- und Mastdarmfunktion notwendigen Nerven (9, 10, 15). Besonders bei großen und sehr schließmuskelnahen Tumoren kann die Methode helfen, einen Erhalt des Afterschließmuskels und damit der Kontinenz zu gewährleisten.

Roboter-assistierte Operation

Auch die Anwendung des Operationsroboters (daVinci-System) kann helfen, den Tumor sicher und unter Erhalt des Schließmuskels zu entfernen. Dabei operiert nicht der Roboter! Er ermöglich durch eine extrem gute und 10-fach vergrößerte Sicht des Operationsfeldes und durch die im Bauchraum sehr gut beweglichen Operationsarme eine hoch präzise Präparation auch an den schwer zugänglichen Stellen im kleinen Becken. Hier finden sich auch die Nerven für die Blasen-, Sexual- und Mastdarmfunktion, die wir, wann immer möglich, schonen wollen. Roboter-Chirurgie ist damit Präzisions-Chirurgie, die wir besonders gerne zur Behandlung größerer Enddarmtumore einsetzen.

Neuromonitoring zum Erhalt der Blasen-, Darm- und Sexualfunktion

Da die Nervenstrukturen, die die Blasen-, Sexual- und Teile der Afterschließmuskelfunktion vermitteln unmittelbar dem zu entfernenden Gewebe aufliegen, besteht eine gewisse Gefahr der Schädigung dieser Strukturen im Rahmen der Operation. Durch das sogenannte „pelvine Neuromonitoring“ können intraoperativ diese Strukturen dargestellt und damit besser geschont werden, so dass wir entsprechende Risikooperation unter Einsatz des pelvinen Neuromonitorings durchführen.

Totalentfernung von Enddarm mit dem Afterschließmuskel
(Rektumamputation, Rektumexstirpation)

Die Totalentfernung von Enddarm und Afterschließmuskel und Anlage eines bleibenden künstlichen Darmausganges ist nur selten notwendig, bieten aber bei großen Tumoren mit Beteiligung des Schließmuskels oder der Beckenbodenmuskulatur die einzige Chance auf Heilung. Diese ist zudem bei kompletter Entfernung des Tumors und Fehlen von Fernabsiedlungen gut. Um diese Tumore wirklich sicher im Gesunden zu entfernen, muss der Schließmuskel mit großen Teilen der Beckenbodenmuskulatur entfernt werden. Um den Defekt am Beckenboden zu decken, verwenden wir plastisch-chirurgische Lappenplastiken. So kann man einen Teil der Bauchdeckenmuskulatur durch entsprechende Präparation an den Beckenboden transponieren.

Das Leben mit einem dauerhaften künstlichen Darmausgang macht vielen Menschen verständlicherweise Angst. Tatsächlich erreichen die meisten Betroffenen aber eine exzellente Lebensqualität. Viele Spülen den Darm einmal täglich und können hierdurch eine nahezu komplette Entleerung erreichen, so dass sie den Ausgang noch nicht einmal mit einem Beutel versorgen müssen. Wir sprechen von Irrigation. Auch sportliche Aktivitäten inklusive Schwimmen, können zu weiten Teilen ohne Einschränkungen vorgenommen werden. Sollte bei Ihnen die Anlage eines künstlichen Darmausganges notwendig sein, werden wir Sie frühzeitig durch unsere Stomatherapeutinnen schulen und beraten.

Podcast Rektumkarzinom

Hier gelangen Sie zu dem Podcast von Herrn Professor Rink über Rektumkarzinom.

1. Bonjer HJ, Deijen CL, Haglind E, Grp CIS. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer Reply. New Engl J Med. 2015;373(2):194-.
2. Rink AD, Vestweber B, Paul C, Vestweber KH. Lymph node harvest in single incision laparoscopic surgery for colorectal malignancy. Colorectal Disease. 2014;16(4):265-70.
3. Rink AD, Golubev V, Vestweber B, Paul C, Lang H, Vestweber KH. Oncologic long-term outcome of single-incision laparoscopic surgery (SILS) for colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2021;36(8):1751-8.
4. Rink AD, Vestweber B, Paul C, Vestweber KH. Single-incision laparoscopic surgery for colorectal malignancy-results of a matched-pair comparison to conventional surgery. International journal of colorectal disease. 2015;30(1):79-85.
5. Rink AD, Kneist W, Radinski I, Guinot-Barona A, Lang H, Vestweber KH. Differences in ano-neorectal physiology of ileoanal and coloanal reconstructions for restorative proctectomy. Colorectal Dis. 2010;12(4):342-50.
6. Rink AD, Radinski I, Vestweber KH. Does mesorectal preservation protect the ileoanal anastomosis after restorative proctocolectomy? J Gastrointest Surg. 2009;13(1):120-8.
7. Rink AD, Sgourakis G, Sotiropoulos GC, Lang H, Vestweber KH. The colon J-pouch as a cause of evacuation disorders after rectal resection: myth or fact? Langenbecks Arch Surg. 2009;394(1):79-91.
8. Rink AD, Nagelschmidt M, Radinski I, Vestweber KH. Evaluation of vector manometry for characterization of functional outcome after restorative proctocolectomy. Int J Colorectal Dis. 2008;23(8):807-15.
9. Rink AD, Kauff DW, Paschold M, Vestweber KH, Lang H, Kneist W. [Hybrid TAMIS total mesorectal excision : A new perspective in treatment of distal rectal cancer – Technique and results]. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 2015.
10. Kneist W, Rink AD, Kauff DW, Konerding MA, Lang H. Topography of the extrinsic internal anal sphincter nerve supply during laparoscopic-assisted TAMIS TME: five key zones of risk from the surgeons‘ view. Int J Colorectal Dis. 2015;30(1):71-8.
11. Rink AD, Aigner F, Biebl M, Furst A, Kneist W. [Transanal total mesorectal excision : A useful complementary method for minimally invasive surgery of rectal cancer]. Chirurg. 2019;90(6):487-9.
12. Rink AD, Haaf F, Knupper N, Vestweber KH. Prospective randomised trial comparing ileocaecal interposition and colon-J-pouch as rectal replacement after total mesorectal excision. International journal of colorectal disease. 2007;22(2):153-60.
13. Rink AD, Vestweber KH. [Vulnerability of ileocoecal interposition pouch and colonic J-pouch to postoperative adjuvant radiotherapy]. Zentralblatt fur Chirurgie. 2002;127(9):769-74.
14. Rink AD, Vestweber B, Vestweber KH. Modified ileocecal interposition. The final sphincter-saving solution after failed salvage surgery for anastomotic complications of low anterior resection. Dig Surg. 2008;25(5):359-63.
15. Rink AD, Aigner, F., Biebl, M., Fürst A., Kneist W. Transanale totale mesorektale Exzision – eine sinnvolle Operationstechnik zur individualisierten Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinom. Coloproctology. 2019;41:272-9.